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遠位型ミオパチー(distal myopathies

筋ジストロフィーは躯幹や四肢の近位筋が好んで侵されます。しかし筋ジストロフィーの中には四肢の遠位が好んで侵される病型が知られています。それは遠位型ミオパチーあるいは遠位型筋ジストロフィーとよばれています。

三好型遠位型筋ジストロフィー(autosomal recessive distal muscular dystrophy;Miyoshi myopathy

本型は徳島大学の三好和夫名誉教授によって最初に報告されました。常染色体劣性遺伝をとり遺伝子座は第2染色体単腕(2p13)にあり、その遺伝子産物はジスフェルリン(dysferlin)と名付けられました。この蛋白は細胞膜に局在することは免疫組織学的染色で証明されています。診断のスクリーニングに役立つ。このジスフェルリン遺伝子変異と蛋白の欠損は肢帯型筋ジストロフィー(LGMD2A)でも見いだされています。肢帯型と診断された症例の中で、このジスフェルリンがどれくらいの頻度で欠損しているのかはまだ不明です。最近SJLマウスという突然変異種はジスフェルリンが欠損していて、本症のモデル動物として注目を集めています。

臨床症状は20~30台に下腿(とくに下腿後部のヒラメ筋や腓腹筋)から侵されるので、歩行の異常で気付かれます(図35)。進行は速いものでは発症後10年位で車椅子生活となります。おなじ家族の中でも症状に差があるといわれています。この病気では心臓や呼吸器は侵されにくいので生命的予後はよいとされています。

図35:三好型遠位型筋ジストロフィー

頭部、上肢にはほとんど異常がみられない。
本症では、ふくらはぎの筋肉が特に強く侵されるため、下腿は細くなっている。

筋ジストロフィーですので血清クレアチンキナーゼ(CK)値は著明に上昇します。筋CT/MRIでは下腿の腓腹筋やヒラメ筋が強く侵されていることが分かります(図36)。筋生検では筋ジストロフィーの変化(筋線維の壊死、再生、結合組織の増加)があります。ジスフェルリン抗体を使って生検筋を免疫組織学的染色すると膜蛋白が欠損しているので診断が確定します。

図36:三好型遠位型筋ジストロフィーの筋CT像

ふくらはぎの中央部の横断像。
足の後面のヒラメ筋(星マーク1つ)、腓腹筋(星マーク2つ)が特に強く侵されている。

縁取り空胞型(リムドバキュオル型)遠位型ミオパチー(distal myopathy with rimmed vacuoles;Nonaka myopathy

常染色体劣性遺伝をとり、遺伝子座は第9染色体にあり、UDP-N-アセチルグルコサミン2-エピメラーゼ/N-アセチルマンノサミンキナーゼ(GNEと略されています)という酵素の遺伝子に変異があります(Nat Genet 2001;29:83-87)。なぜ、この酵素が欠損すると病気になるのかはよくわかっていません。

筋生検をすると、筋線維の中に細かい顆粒状の物質で縁取られた(rimmed)空胞(vacuole)があるのが特徴的で、縁取り空胞型変性とよばれています(図37)。本は筋ジストロフィーではありません。

図37:縁取り空胞(rimmed vacuole

生検筋にゴモリトリクローム変法染色をすると、赤色の細かい顆粒状の集まりや、それが縁取った空胞がみえる。空胞をもつ筋線維の方が萎縮している。

縁取り空胞がどのようにしてできるのか、そのメカニズムはよく分かっていません。局所的な筋原線維の変性があり、それをリソソームというのが食べて消化します(これを自己貪食といいます)。その場所が縁取り空胞として認められるのです。ではなぜ、局所的な筋原線維の崩壊があるのでしょうか。その原因としてアポトーシスが関与しているとの説が提唱されています。

症状は20~30歳台に現れることが大半です。下腿の前の方、すなわち前頸骨筋が最初に侵されますので、つま先がもちあがらず歩くときにちょっとした物に引っかかる。あるいはスリッパが脱げやすいなどの症状がみられます(図38)。すぐに下腿全体の筋肉が侵されるので、歩行が困難となります。平均10年くらいの経過で車椅子生活となります。心筋や呼吸筋は侵されにくいので生命的予後はよいとされています。

図38:縁取り空胞型遠位型ミオパチー

下腿の前面の前頸骨筋(矢印の部分)が萎縮するのが特徴的である。

筋線維の壊死は少ないので、血清クレアチンキナーゼ(CK)値は軽度上昇程度です。診断には筋生検が必要です。筋の侵され方に特徴(下腿は侵され、大腿後部のハムストリングは侵されるのに、大腿四頭筋はよく残るなど)があるので、筋CT/MRIが診断に役立ちます。

今のところ、治療法はなく、病気の進行を少しでも抑えるリハビリテーションが大切です。

眼咽頭遠位型ミオパチー(oculopharyngodistal myopathy

日本の里吉栄二郎先生が最初に報告されました。眼咽頭型筋ジストロフィー(oculopharyngeal muscular dystrophy)とよく似ていますが、手足の先の方(遠位筋)が侵されるのが特徴です。

常染色体優性遺伝ですので、家族の中に同じような症状の方がいます。この眼咽頭遠位型ミオパチーと眼咽頭型筋ジストロフィーが同じ病気かどうか長く論争が続いていました。最近わたしたちが遺伝子を調べたところ、多くの人は眼咽頭型筋ジストロフィーの遺伝子変異(PABPN1)をもっていませんでした。でも中にはもっている人もいました。すなわち多くの人は眼咽頭型筋ジストロフィーとは異なる原因で病気が起こっています。

生命的予後はよく天寿を全うします。眼瞼下垂が強い人には眼瞼挙上術を、ものが飲み込みにくい人にも手術をすることがあります。